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In anni recenti è sorta la necessità di definire meglio un gruppo eterogeneo di manifestazioni cliniche legate a ischemia miocardica in assenza di malattia coronarica ostruttiva ed è stato identificato il paziente INOCA, dall’inglese “Ischemia with Non-Obstructive Coronary Artery disease”.
A differenza delle malattie coronariche ostruttive, in cui l’ischemia si verifica a causa di un restringimento progressivo dei vasi arteriosi epicardici, nei pazienti che soffrono di INOCA l’ischemia è causata da una disfunzione del microcircolo coronarico e/o da vasospasmo, in assenza di ostruzione.
I pazienti con INOCA – una patologia ancora relativamente poco conosciuta, che colpisce prevalentemente soggetti attivi e di sesso femminile –presentano un ampio spettro di sintomi e segni che spesso vengono erroneamente diagnosticati come di origine non cardiaca, con conseguente sottoindagine e sottotrattamento. L'INOCA può presentarsi con angina ma anche con altri sintomi, quali dispnea, dolore tra le scapole, indigestione, nausea, affaticamento estremo, debolezza, vomito e disturbi del sonno.
Le principali cause di ischemia miocardica in pazienti che non presentano malattia coronarica ostruttiva comprendono la disfunzione del microcircolo e lo spasmo epicardico, che possono essere presenti simultaneamente, manifestandosi con 3 diversi endotipi.
I pazienti con angina microvascolare manifestano tipicamente angina da sforzo, clinicamente indistinguibile da quella derivante da malattia ostruttiva epicardica.
I pazienti con angina vasospastica presentano prevalentemente angina a riposo, in risposta all’esposizione ad un’ampia gamma di stimoli, tra cui fumo, farmaci, stress, iperventilazione ed esposizione al freddo.
Nei pazienti con un quadro misto di disfunzione microvascolare e angina vasospastica possono coesistere segni e sintomi di entrambe e si associano a una prognosi peggiore.
INOCA è una patologia con prevalenza è tutt’altro che trascurabile ed evoluzione tutt’altro che benigna. Spesso si associa ad una mancata o ritardata diagnosi e a trattamenti non appropriati, che esitano in scarsa qualità di vita, frequenti riospedalizzazioni per cause cardiovascolari e costi non indifferenti per il SSN.
Un’appropriata e tempestiva diagnosi basata sulla stratificazione dei diversi endotipi di INOCA è di fondamentale importanza al fine di avviare strategie terapeutiche mirate e migliorare la sintomatologia, la qualità di vita e, potenzialmente, gli outcome cardiovascolari di tali pazienti.
La patologia
L’angina pectoris è il più comune sintomo di cardiopatia ischemica e colpisce circa 112 milioni di persone nel mondo. Tuttavia, quasi il 70% dei pazienti che vengono sottoposti a studio coronarografico per sintomatologia anginosa o evidenza di ischemia miocardica presentano un albero coronarico indenne da stenosi significative.
Tra le cause di ischemia miocardica in assenza di coronaropatia ostruttiva (coronary artery disease, CAD) si annoverano la disfunzione del microcircolo (coronary microvascular dysfunction, CMD) e lo spasmo epicardico, che rappresentano due meccanismi patogenetici distinti ma che possono essere presenti simultaneamente e in combinazione con la CAD.
Complessivamente i suddetti quadri clinici sono classificati come INOCA, ad indicare un meccanismo patogenetico addizionale di cardiopatia ischemica riconducibile ad una condizione di disfunzione vascolare per disturbi strutturali o vasomotori del circolo coronarico epicardico e/o del microcircolo.
INOCA è una patologia la cui prevalenza è tutt’altro che trascurabile e la cui evoluzione è tutt’altro che benigna. Inoltre spesso INOCA si associa ad una mancata o ritardata diagnosi e a trattamenti non appropriati, che esitano in scarsa qualità di vita, frequenti riospedalizzazioni per cause cardiovascolari e costi non indifferenti per il Sistema Sanitario Nazionale.
Un’appropriata e tempestiva diagnosi basata sulla stratificazione dei diversi endotipi di INOCA è di fondamentale importanza al fine di avviare strategie terapeutiche mirate e migliorare la sintomatologia, la qualità di vita e, potenzialmente, gli outcome cardiovascolari di tali pazienti.
La terapia
Allo stato attuale, la gestione terapeutica dei pazienti affetti da INOCA è controversa, tuttavia da studi recenti emerge che un trattamento specifico, guidato da test funzionali invasivi e studio della fisiologia coronarica completo, può ridurre i sintomi, migliorare la qualità di vita e, verosimilmente, la prognosi di questi pazienti.
